Аллергия и экология. Как реагирует организм на современный мир?
За последние десятилетия распространенность аллергических заболеваний так резко выросла, что некоторые ученые уже квалифицируют их как эпидемию. Спроси любого о причинах, и вам с ходу скажут: «Что вы хотите при такой экологии! Чем мы дышим? Что едим? То ли дело наши прабабушки и прадедушки — простая, натуральная еда без всяких чупа-чупсов, кока-колы и колбасы, воздух чистый, рожали в поле — и никаких астм, дерматитов, экзем и аллергического насморка».
Между тем, похоже, экология — все-таки не основная причина. В ученом сообществе есть общепринятая версия на этот счет, но есть еще и интересные предположения, с которыми нам хотелось бы познакомить читателя. Хотя понятно, что в одной статье невозможно коснуться всех аспектов аллергии, ее механизма и причин, поскольку каждому из этих пунктов посвящены тома. Например, активно обсуждаемую на конференциях и на интернет-форумах тему вакцинации даже поднимать пока не будем. Надеемся, что в ближайшее время об этом расскажет на страницах нашего журнала специалист-иммунолог.про
Аллергия (от греч. alios — другой), как написано в учебниках, — неадекватная реакция иммунной системы организма на определенные аллергены (антигены). Иначе говоря, ошибка иммунной системы, при которой она принимает за врага, например, безобидную домашнюю пыль. Вроде бы в какой-то момент ученые пришли к согласию, что причина этого — генетическая предрасположенность, которая передается по наследству. Найдена не одна такая мутация, а много, располагаются они в разных хромосомах, но какая из них однозначно ответственна за конкретное аллергическое проявление — это все еще в процессе уточнения. Официальная медицина считает, что передается не болезнь как таковая, а совокупность генетических факторов. Дальше все зависит от условий, в которые попадает человек. Если есть факторы, способствующие проявлению аллергии, то она появится так или иначе. Поскольку этих факторов много и все они постоянно вокруг нас, то мы имеем эпидемию.
Однако через некоторое время возникло подозрение, что одна лишь генетическая предрасположенность не может объяснить такой быстрый рост аллергических заболеваний во всем мире. Действительно, трудно себе представить, что генотип настолько изменился за последние 170 лет. В 1819 году англичанин Джон Босток впервые подробно описал симптомы сенной лихорадки, испытав их на себе, через девять лет он нашел еще 18 похожих случаев, а через 170 лет в среднем каждый третий житель Земли был болен аллергией (2030% населения). Причем по некоторым данным с середины 60-х годов ХХ века каждое десятилетие количество аллергиков удваивается. К примеру, в США 40 млн. человек больны астмой, не говоря уже об экземе и сезонном насморке.
Может быть, статистика сильно завышена? Или, выражаясь медицинским языком, происходит гипердиагностика? Наверно, отчасти так и есть, поскольку симптомы, которые характеризуют эти заболевания, не очень специфичны. Ведь хрипы, кашель и насморк могут быть проявлениями самых разных заболеваний, и иногда совершенно невозможно точно поставить диагноз. Экземы и дерматиты тоже бывают не только аллергическими. Но даже если цифры не совсем точны, по сравнению с XIX веком они увеличились слишком драматически, чтобы обвинить во всем гипердиагностику.
Помимо наследственной, на поверхности лежит так называемая экологическая теория аллергии. Очевидно, что за последние десятилетия радикально изменилась именно окружающая среда, и логично предположить, что наши организмы активно реагируют на массовую атаку абсолютно чужеродных веществ. Но аллергия бывает в основном не на оксиды азота, углерода и серы, которых так много в городах (хотя изредка и на них тоже), а на пыльцу деревьев и растений, на животных, на какую-то пищу или домашнюю пыль. Многие из этих аллергенов существовали и сто лет назад. Сейчас действительно выросла концентрация химических веществ в воздухе, и они, как утверждают аллергологи, усиливают активность природных аллергенов (например, пыльца растений разлагается на более мелкие частички и лучше проникает в организм или, наоборот, сорбируется на частичках дизельных выхлопов и также становится более активной). Кроме того, сильно изменился наш рацион — мы часто едим полуфабрикаты и продукты с разнообразными консервантами и химическими добавками. Это все так, но почему же такой большой процент аллергиков среди обеспеченных людей в западных странах с высоким уровнем жизни, несмотря на то что они выросли в загородных домах на воздухе и едят дорогие продукты, выращенные по правилам «органического земледелия»? В Швеции и Канаде экологическая ситуация неплохая и продукты вполне приличные, а больных аллергией очень много.
Выдвигаются и другие версии. Некоторые врачи любят рассказать несчастным родителям, что у ребенка проявилась аллергия, поскольку мама наверняка чем-то переболела во время беременности, неправильно питалась, плохо убирала квартиру и мало гуляла с ребенком на свежем воздухе. Но часть ученых склоняется к иному мнению: причина аллергий в том, что у современного человека хромает иммунитет, который активно формируется в детском возрасте. В 1989 году английский врач Дэвид Страчан сформулировал «гигиеническую гипотезу» (о ней ниже), которую в последние двадцать лет многие исследователи пытаются подтвердить, дополнить или опровергнуть.
Для начала надо сказать, что распространенность аллергических заболеваний весьма различается по странам, иногда более чем в десять раз. Много аллергиков в экономически развитых Великобритании, Австралии, Новой Зеландии, США и Канаде, чуть меньше — в развитых европейских странах. Но зато мало этих больных в Индии, Китае и Африке. В России разброс по регионам очень велик — 13-35%. Эта разница между развитыми и развивающимися странами видна для больных не только астмой, но и аллергическим ринитом и дерматитом. Есть пример, который приводят практически все статьи, посвященные гигиенической теории. Он касается распространенности аллергий в двух Германиях. Если до объединения в Восточной Германии много болели респираторными и вирусными инфекциями, но гораздо реже астмой, то после объединения двух стран цифры сравнялись довольно быстро. В чем же причина?
Гигиеническая теория
Еще в 70-х годах ХХ века появились публикации, что там, где население меньше болеет инфекциями и меньше заражено глистами, в 3-7 раз больше распространены аллергии. Д.Стра-чан первый сформулировал это как «гигиеническую гипотезу»: чем с большим количеством инфекций маленький ребенок сталкивается в детстве (в основном до года), тем сильнее и правильнее будет его иммунитет и тем меньше его иммунная система склонна потом искать врагов на стороне. Дальше выяснилось, что эта гигиеническая теория имеет много аспектов и может быть легко дополнена. Например, очень важный фактор — количество детей в семье: чем их больше, тем больше они контактируют с разными инфекциями, которыми болеют братья и сестры. Домашние животные, чистота в доме, глисты в детстве, прием антибиотиков — все это, по мнению некоторых исследователей, вносит свой положительный или отрицательный вклад в формирование иммунитета малыша и снижает или повышает риск аллергии в будущем.
Гигиеническая теория оказалась весьма удобной — она четко объясняла связь между иммунологией и эпидемиологией аллергических расстройств и довольно хорошо отразила изменения, которые произошли с XIX века. Нет никаких сомнений, что уровень нашей гигиены не сравнить с позапрошлым веком, а в развитых странах о многих инфекционных болезнях забыли вообще. После рождения иммунная система ребенка готова встретить врагов — ведь когда-то его заворачивали в тряпку и клали на землю. Сегодня врагов существенно меньше, поскольку пеленки проглажены с двух сторон (а пришедшие им на смену памперсы и так стерильны), соска продезинфицирована, животных вокруг нет, да и гостей в дом просят не приходить. Но врага надо найти — и иммунная система начинает принимать за врагов безвредные вещества: компоненты пищи, пыль, клещей домашней пыли, микроскопические грибки, пыльцу растений, всякие мельчайшие остатки бытовой химии, пылинки пуха из подушек и так далее.
Формирование иммунитета начинается с первого дня жизни. Малыш сталкивается с разными микроорганизмами, каждый из них организм «запоминает» и вырабатывает на него иммунный ответ. По мнению приверженцев гигиенической теории, если микроорганизмов мало, то иммунитет формируется неправильно. В этом процессе активно участвует определенный тип Т-лимфоцитов, которые называют Т-хелперами (они помогают клеткам иммунного ответа). Эти Т-хелперы бывают двух типов: Th1 — первого типа и Th2 — второго. Они сильно взаимосвязаны и могут переключаться один на другой. При этом функции они выполняют разные. У маленьких детей за иммунитет отвечают Т-хелперы второго типа, но потом с возрастом происходит преимущественное переключение на Т-хелперы первого типа. Если этот процесс задерживается, то позже именно с функцией Т2-хелперов (и зависящей от них продукцией IgE) связывают аллергические реакции местного или общего масштаба. Сторонники гигиенической гипотезы считают, что самый важный для формирования правильного иммунитета и правильного соотношения Т-лимфоцитов — первый год жизни ребенка.
Добавим «экологическую» составляющую — ведь люди, у которых иммунитет сформировался неправильно, сегодня встречаются с неизмеримо большим количеством аллергенов, чем раньше, — и гипотеза в целом становится вполне убедительной. Если она выдержит проверку временем, то появятся очень интересные способы борьбы с эпидемией аллергии. Например, есть данные не только по многодетным семьям, но и по детям, посещающим ясли, — вроде бы у них астма бывает реже, хотя они гораздо чаще, чем их домашние сверстники, болеют разными респираторными инфекциями, в том числе и с хрипами.
Теперь расскажем немного об исследованиях, которые считают «ответвлениями» гигиенической гипотезы. Их довольно много, но в целом их можно объединить в три группы: применение антибиотиков в раннем детстве, роль кишечной флоры в развитии аллергии, а также тесный контакт с животными в детстве.
Антибиотики
В самом конце ХХ века было опубликовано несколько работ, авторы которых доказывали, что применение антибиотиков у детей до одного года в 1,5-4 раза повышает опасность появления в более позднем возрасте астмы, экземы и аллергических ринитов. Эти работы были проведены в Швеции, Великобритании, Новой Зеландии и других странах. Получалось, что этот риск не зависит от типа антибиотика, но зато зависит от количества курсов, принятых ребенком за 12 месяцев. Если ребенок принял один-два курса, то риск повышается в два раза, а если три и больше, то в четыре. Давать антибиотики после одного года тоже не очень хорошо, но все же менее страшно, поскольку тогда риск развития аллергии повышается всего в полтора раза.
В частности, одно из исследований провели в Швеции, и из него получалось, что дети, живущие в семьях, где принципиально не принимали антибиотики, не делали прививок и ели много растительной пищи, значительно реже болеют атопическим дерматитом. Правда, авторы не смогли вычленить, как влияет каждая из составляющих такого образа жизни на риск проявления аллергии в будущем. Какая же бурная дискуссия развернулась с тех пор в научном мире! Широкомасштабное исследование было сделано в США, и оно не подтвердило связи между использованием антибиотиков у детей первого года жизни и развитием в последующем аллергических заболеваний. Действительно, если ребенку до года назначили антибиотики, не исключено, что поводом были первые проявления аллергических расстройств (ведь их назначают, в частности, при хрипах, а они характерны и для бронхиальной астмы). Впрочем, споры и исследования продолжаются и сегодня. К сожалению, провести абсолютно корректное исследование, опровергающее или подтверждающее «гигиеническую» гипотезу, не так уж просто.
Вообще, в западных странах существует проблема антибиотиков — их назначали и назначают легко и в любом возрасте. Причем независимо от того, вирусное ли это заболевание (на вирус антибиотики не действуют) или что-то действительно требующее антибактериального лечения (как, например, отит, гайморит или пневмония). Это вполне объяснимо, поскольку после вируса действительно могут быть осложнения — вторичная бактериальная инфекция, а сидеть дома неделю и ждать, куда повернет болезнь, никто из работающих людей себе позволить не может. Лучше сразу перестраховаться, назначить стандартный набор — антибиотик, противоаллергическое и противовоспалительное, — и через день, как только спала температура, больной сможет бежать на работу, в школу или в сад. Надо отдать должное нашей старой медицинской школе, которая в этом плане была гораздо осторожней. Наши педиатры не торопились с антибиотиками и всегда боялись дисбактериоза (многие западные врачи считают, что диагноза «дисбактериоз» вообще не существует). Правда, теперь, похоже, все выравнивается. На Западе процесс понемногу пытаются ужесточить (уже несколько лет ни один антибиотик в европейской аптеке без рецепта врача вам не продадут), а наши врачи, наоборот, стали чаще равняться на западные протоколы лечения.
Впрочем, связь «антибиотик детям до года — сильный риск аллергии потом» так и не считают доказанной.
Пробиотики и коровы
И еще некоторые данные приверженцев гигиенической теории. Сравнение кишечной флоры детей, живущих в Швеции и Эстонии, показало: у детей, страдающих аллергией, в кишечнике меньше лактобацилл и бифидобактерий, но больше условно-патогенных микроорганизмов (например, клостридий) по сравнению со здоровыми. Шведские ученые пошли дальше и в 2000 году провели исследование, в котором пытались использовать пробиотики (препараты, содержащие полезные кишечные микроорганизмы) для лечения аллергических дерматитов и пищевых аллергий у маленьких детей или предотвращения развития дерматита у группы риска. Клинические эксперименты были сделаны на небольшой группе, но результаты получили вроде бы положительные. Интересно, что пробиотики давали беременным мамам на последней фазе беременности, а их малышам — прямо с рождения. Были и другие исследования, но однозначными их результаты назвать нельзя, и революции в лечении этим способом пока не произошло.
Каков гипотетический механизм действия пробиотиков в тех редких случаях, когда лечение ими дает положительный результат? Возможно, пробиотики расширяют спектр микробов, с которыми ребенок встречается сразу после рождения (ведь все, что сегодня ребенок тянет в рот, мы стараемся тщательно помыть), чем и способствуют правильному формированию TM-иммунного ответа.
Еще одно «ответвление» гигиенической теории изучает роль животных (особенно сельскохозяйственных) в формировании иммунитета у малышей. Исследования проводили в Центральной Европе (Швейцарии и Германии пр.). Получилось, что дети школьного возраста, которые не контактировали с сельскохозяйственными животными в раннем детстве, примерно в три раза больше болеют аллергиями по сравнению с теми, кто контактировал. Ученые выдвинули два возможных объяснения. Постоянно высокий уровень аллергенов вокруг заставляет организм быть менее чувствительным к ним. Например, исследования на школьниках показали, что если у них дома много кошек, то чувствительность к этим аллергенам в самом деле снижается — это видно по уровню специфических IgG антител в крови. Альтернативное объяснение в том, что ферма — это всегда повышенный уровень бактериального загрязнения, в том числе микробами, содержащими эндотоксины (так называются токсины, которые не выделяется клеткой в окружающую среду, а встроены в ее мембрану). Эндотоксины грам-негативных бактерий предположительно могут способствовать смещению равновесия в сторону Th1 лимфоцитов и опять же правильному формированию иммунитета.
Курица или яйцо?
Пока что гигиеническая теория остается теорией, впрочем имеющей много сторонников. Но есть факты, которые никак нельзя объяснить с ее помощью. Например, за последние двадцать лет количество больных астмой намного выросло в Великобритании, США и Австралии, тогда как с гигиеной за это время вряд ли произошли драматические изменения. Исследования показывают, что в Великобритании в три раза больше астматиков, чем в Германии и скандинавских странах, — вряд ли эти государства настолько различаются по гигиеническим стандартам. Таким образом, в перспективе столетия вроде бы все ясно, а последние 20-30 лет не укладываются в модель. К тому же совершенно непонятно, почему так много аллергиков в Латинской Америке — ведь там не самый высокий уровень жизни.
Конечно же все дружно соглашаются, что от достигнутых гигиенических стандартов отказываться не надо, поскольку их польза очевидна — ведь детскую смертность удалось кардинально уменьшить. Не мыть детям руки, пить из лужи, есть немытые овощи и фрукты — этого не советует никто. Сторонники гигиенической теории даже говорят, что в их гипотезе гигиена — не главное, и пытаются ее назвать более адекватно. Так что же первично — внешние факторы или состояние организма? Ни одна из перечисленных теорий не признана аллергологами окончательной, хотя, еще раз повторюсь, сегодня официальная версия — «наследственность плюс условия жизни». Поэтому когда на конференциях рассказывают о причинах аллергии, то перечисляют все факторы и риски, и пунктов набирается довольно много (см. схему). Кстати, как утверждают ученые, сегодня аллергия начинается впервые не только у детей, но и у взрослых людей и протекает в целом гораздо тяжелее, чем раньше.
Надо упомянуть еще о нескольких факторах. Помимо экологии, неправильного детства и курящего папы, аллергию может вызвать еще и стресс! И, как говорят врачи, именно из-за него зачастую у здорового человека вдруг проявляются экзема, дерматит или даже приступы астмы. Замечено, что у студентов-астматиков во время сессии частота приступов возрастает примерно на 30%.
Второй фактор тоже связан с экологией, только не на улице, а в доме. Потому что главный бич современных аллергиков — это даже не пыльца растений, а аллергия на жилище. Из дома при всем старании невозможно убрать всю пыль, микроклещей, плесневые грибы, а также все следы экскрементов тараканов и мышей. Даже если предварительно удалить пух и перья от подушек, сухой корм для аквариумных рыбок, их самих и других домашних животных. Именно к домашней микропыли чувствительно абсолютное большинство современных аллергиков. А бывает еще аллергия на холод и на солнце.
Все перечисленное вряд ли удастся исключить (равно как и генетику), поэтому хочется верить, что ученые вдруг пойймут, что же не так с нашим образом жизни или с чем-то еще, разберутся и когда-нибудь скажут, как избавиться от этой напасти.
